תאגיד ביטוח לא יכול להתנער בדיעבד ממבוטח סיעודי

אישה סיעודית

אחת הטענות הנפוצות של חברות ביטוח כאשר מגיעות לפתחן תביעות לתגמולי ביטוח סיעודי היא שהמבוטח הסתיר מהן את מצבו הרפואי הבעייתי בעת החתימה על הפוליסה, ולכן הפוליסה מבוטלת. כך, מבוטחים שהגיעו למצב סיעודי מוצאים עצמם לעיתים קרובות מול שוקת שבורה, גם אם לא הסתירו במכוון מידע מחברת הביטוח, וגם כאשר היה ברור לחברת הביטוח במעמד החתימה על הפוליסה שמצבו הבריאותי של המבוטח מועד להתדרדרות נוכח גילו. לרוב, בתי-המשפט אינם רואים בעין יפה את ניסיונן של חברות הביטוח להתנער בדיעבד ממבוטחים סיעודיים. בשורה של פסקי-דין נקבע כי אם חברת הביטוח לא ביצעה חיתום לפני החתימה על הפוליסה, כלומר אם לא דרשה אישור רפואי לגבי מצבו הבריאותי של המבוטח לפני החתימה, היא לא תוכל לבצע "חיתום בדיעבד" ולהתנער ממבוטח אחרי שהגיע למצב סיעודי.

בית-המשפט: חוסר תום לב מצד חברות הביטוח

אישה בת 67 רכשה פוליסת ביטוח סיעודי מחברת דקלה, וכעבור כשמונה שנים, כאשר אושפזה בבית אבות, בעקבות הדמנציה שלקתה בה, תבעה תגמולי ביטוח מהחברה. בתגובה, טענה החברה שכבר בעת החתימה על הפוליסה סבלה המבוטחת מקשיי תפקוד ומפרקינסון, אך לא דיווחה לה על כך. החברה גרסה כי בכך הפרה המבוטחת את חובת הגילוי שלה כלפיה ולכן היא פטורה מלשלם לה תגמולים.

כאשר הגיע המקרה לבית-המשפט, דחתה השופטת את הטענה כי המבוטחת סבלה מפרקינסון עוד לפני החתימה על הפוליסה וכן את הטענה כי המבוטחת נמנעה מדיווח על כך. מנגד, קיבלה השופטת את הטענה כי המבוטחת הפרה את חובת הגילוי שלה כלפי החברה בכך שלא הצהירה על קשיי התפקוד שלה. עם זאת, נקבע כי המחדל של המבוטחת אינו פוטר כליל את חברת הביטוח מחובת תשלום, אלא יש לחלק את האחריות להפרת חובת הגילוי שווה בשווה בין המבוטחת לבין החברה. נוכח זאת, נקבע כי חייבת החברה לשלם למבוטחת חמישים אחוז מהתגמולים.

את חלוקת האחריות בין החברה לבין המבוטחת נימקה השופטת בכך שהחברה בחרה שלא לבדוק את תיקה הרפואי של התובעת לפני החתימה על הפוליסה ו"לא להעביר את מצבה הרפואי תחת שבט הביקורת של הרופא החתם". בפסק-הדין נקבע, כי היה בכך מחדל מצד החברה, וכי בירור מצבה הרפואי של המבוטחת רק אחרי שהתרחש המקרה הביטוחי היא התנהגות נעדרת תום לב (ת"א (ת"א) 027334/04).

במקרה אחר, שנידון בית-המשפט לתביעות קטנות בירושלים, טענה חברת הפניקס כי קשישה במצב סיעודי, שרכשה ממנה ביטוח סיעודי בהיותה בת 78, סבלה מאלצהיימר ומדמנציה כבר בעת החתימה על הפוליסה, אך לא הצהירה על כך, ולכן אינה זכאית לתגמולי ביטוח. בין השאר, הסתמכה החברה על סעיף בפוליסה שמאפשר לה "לאשר את החיתום" רק בעתיד, כלומר לברר מה היה מצבם הרפואי של המבוטחים במועד החתימה על הפוליסה בשלב כלשהו אחרי החתימה.

בית- המשפט דחה את טענת החברה לגופו של עניין וקבע כי לא הוכח שהמבוטחת אכן לקתה ב"מחלה ברורה" בעת החתימה על הפוליסה או כי הסתירה את דבר מחלתה מחברת הביטוח. לצד זאת, הוא גם מתח ביקורת על ניסיון ההתנערות של החברה מהמבוטחת ועל תנאי הפוליסה שמאפשרים לה, לכאורה, לאשר את החיתום אחרי החתימה על הפוליסה. בפסק-הדין צוין, כי כאשר חברת הביטוח מתקשרת עם מבוטחת קשישה, היא נוטלת על עצמה באופן מודע את הסיכון שהמבוטחת תלקה במחלה שתפגע בתפקודה או לחלופין שהמבוטחת כבר סובלת מדרגה מסוימת של קשיי תפקוד. לפיכך, התנערות מהמבוטחת בדיעבד, בשל ההתדרדרות הלא מפתיעה במצבה הרפואי, היא בגדר חוסר תום לב (ת"ק 4633/00).

הסוכן הסתפק בעברת השאלון הרפואי בדואר

במקרה נוסף, חברת הביטוח ניסתה לפטור את עצמה מחובתה לשלם תגמולי ביטוח לקשישה שרכשה ממנה פוליסת ביטוח בהיותה בת 84 ולקתה כעבור מספר שנים בדמנציה ופרקינסון שפגעו בתפקודה. החברה טענה כי בעת החתימה על הפוליסה הסתירה ממנה המבוטחת את העובדה שהיא סובלת מיתר לחץ דם ומבעיות לב, ולכן אינה זכאית לתגמולים. ואולם, בית-המשפט דחה את טענת החברה, וקבע כי היא פעלה ברשלנות כלפי המבוטחת ולכן אינה יכולה להתנער מאחריותה כלפיה.

ראשית, נקבע בפסק-הדין כי סוכן הביטוח שביצע את ההתקשרות בפועל עם המבוטחת פעל באופן רשלני ובלתי-מקצועי, שכן במקום להיפגש עם הקשישה ולהסביר לה את השאלון הרפואי שהיה עליה למלא לפני החתימה על הפוליסה, הוא הסתפק בהעברת השאלון בדואר ובסגירת עסקת הביטוח בטלפון. עוד נקבע, כי חברת הביטוח עצמה התרשלה בכך שלא פיקחה על הסוכן ואפשרה לו לפעול כפי שפעל.

שנית, נקבע, כי ניסיון ההתנערות של החברה מהמבוטחת נגוע בחוסר תום-לב, מאחר שלא טרחה לבדוק את תיקיה הרפואיים של המבוטחת לפני החתימה על הפוליסה, אלא רק כשהגיעה עת תשלום התגמולים. גם במקרה זה, הדגיש בית-המשפט כי כאשר חברת ביטוח מוכרת פוליסה למבוטח מבוגר היא נוטלת על עצמה במודע את הסיכון שהוא סובל ממחלות שונות האופייניות לגילו ולכן אין זה הוגן שתתנער מתשלום בדיעבד. (ת"א (ת"א) 047015/01).

פוליסה מחודשת היא פוליסה חדשה?

במקרים מסוימים מנסות חברות הביטוח להתנער בדיעבד מפוליסת הביטוח הסיעודי בתואנות טכניות. כך אירע, למשל, במקרה בו מבוטחת תבעה מחברת הראל תגמולי ביטוח סיעודי (ת.א 33611/08) בהסתמך על שינוי מאוחר שערכה החברה בפוליסה. באותו מקרה, החברה חידשה את הפוליסה, כמנהגה מדי שלוש שנים, ושינתה בה את ההגדרה של "מצב סיעודי" – זאת בעקבות הנחיות המפקח על הביטוח בהן הורה לחברות להרחיב את הגדרת "מצב סיעודי" בפוליסות לטובת מבוטחים. עם זאת, כאשר המבוטחת תבעה מהחברה תגמולים בהתאם להגדרה המורחבת בפוליסה, סירבה הראל לשלם, בנימוק שהמבוטחת כבר היתה סיעודית בעת חידוש הפוליסה ולכן אינה זכאית לתגמולים.

בעקבות סירובה של החברה, תבעה אותה המבוטחת בבית-המשפט, וזה דחה את עמדת החברה. השופטת שדנה בתיק קבעה, כי המבוטחת אמנם היתה במצב סיעודי בעת חידוש ושינוי הפוליסה, אך אין בכך כדי לשלול ממנה תגמולים. בפסק-הדין נקבע, כי אין לראות בחידוש הפוליסה משום חתימה על פוליסה חדשה שקוטעת את רצף ההתקשרות בין החברה לבין המבוטחת, וכי המועד הרלוונטי לבחינת מצבה של המבוטחת הוא מועד החתימה על הפוליסה המקורית. במועד זה לא היתה המבוטחת סיעודית, ולכן, היא זכאית לתגמולים גם עפ"י הפוליסה המחודשת. עם זאת, בהתאם להוראת המפקח על הביטוח, זכאית המבוטחת רק לחמישים אחוז מהתגמולים, שכן היא מסתמכת על ההגדרה החדשה של "מצב סיעודי", שנכנסה לתוקף רק אחרי רכישת הפוליסה המקורית.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






עדכונים



תביעות סיעוד

מאמרים
פסקי דין
הלכות
תביעות
שאל בפורום
שאל בפורום

שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

  • ביטוח סיעודי של הכללית

    03.06.20

    שלום, אני בת 49, עברתי ניתוח ברגל בו אסור לי לדרוך 6 שבועות. אינני יכולה להתקלח לבד, להתלבש לבד חלק תחתון וכן להתנייד. האם יש לי עילה להגיש תביעה לביט

    מאת: אני

  • יפוי כח מתמשך

    08.10.19

    שלום רב, מה משמעות המושג הנ"ל? אימי בת 92 אובחנה לאחרונה כחולת אלצהיימר ואנחנו מעונינים לעשות את היפוי הנ"ל. באיזה מסמכים עלינו להצטייד?

    מאת: יהודית ברלינר

  • ביטוח סיעודי במנורה

    04.09.19

    שלום וברכה! להורים שלי יש ביטוח סיעודי בחברת מנורה כבר הרבה שנים. אמא שלי סובלת מבעיות לב כבר הרבה שנים ועברה גם ניתוח לב פתוח של החלפת שני מסתמים,

    מאת: רחל יום-טוב