נלחמה נגד זוג קשישים והפסידה

האם חברת הביטוח יכולה לשמור לעצמה את הזכות לבטל את הפוליסה אחרי שכבר נחתמה, בגלל גילוי עובדות חדשות על מצבו הרפואי של המבוטח בעת החתימה על הפוליסה? במקרה שנידון בבית-המשפט לתביעות קטנות בירושלים, טענה חברת הפניקס שהיא רשאית לפעול כך, אך בית-המשפט מתח ביקורת על עמדה זו וקבע שהניסיון להתנער ממבוטח מבוגר על סמך בירור מאוחר של מצבו הרפואי במועד החתימה על הפוליסה נגוע בחוסר תום-לב. לגופו של עניין, התקבלה התביעה נגד החברה והיא חויבה לשלם למבוטחת הסיעודית (ת.א 4633/00) ממנה ביקשה להתנער.

יש לפרש את הפוליסה לרעת המבטחת

במוקד המחלוקת במקרה הנדון עמדה פוליסת ביטוח סיעודי שזוג קשישים רכשו מחברת הפניקס. במועד רכישת הפוליסה היה הבעל בן 84 שנים והאישה הייתה בת 78. לפי המתואר בפסק-הדין, כעבור שנים ספורות התדרדר מצבה הבריאותי של האישה והיא אובחנה כסובלת מאלצהיימר ודמנציה. בעקבות זאת, תבע הבעל מחברת הביטוח סכום צנוע של 1,444 שקלים, בהתאם לפוליסה, אך החברה סירבה לשלם.

טענת החברה הייתה כי ממסמכים רפואיים עולה שכבר בעת החתימה על הפוליסה, סבלה האישה מאלצהיימר ודמנציה, אך היא לא הצהירה על כך בשאלון שהופיע בהצעת הפוליסה, ולכן אין היא זכאית לתגמולים. כמו כן, נתלתה החברה בסעיף בפוליסה שמאפשר לה "לאשר את החיתום" בדיעבד, כלומר לברר את מצבה הרפואי של הקשישה רק אחרי החתימה על הפוליסה, ולקבוע לפי בירור זה את זכאותה של האישה לתגמולים.

בית-המשפט לתביעות קטנות, אליו פנו בני הזוג בעקבות סירובה של חברת הביטוח, מתח ביקורת קשה על תנאי הפוליסה. ראשית, הוא ביקר את עצם התניית התגמולים בהעדר מחלות אצל המבוטחים בעת חתימה על הפוליסה. לדבריו, בהחלת תנאי כזה על מבוטחים מבוגרים יש בעיניו "משום (לפחות) סימנים של חוסר תום לב". שנית, ביקר השופט את נסיונה של החברה להתנער בדיעבד מהמבוטחים, אחרי התרחשות מקרה הביטוח. "קשה בעיני במיוחד התנאי על פיו שומרת הנתבעת לעצמה לאשר את החיתום", נאמר בפסק-הדין.

נוכח זאת, קבע השופט כי יש לפרש את תנאי הפוליסה לרעת חברת הביטוח, וכי כל ספק לגבי עובדות המקרה ולגבי משמעות תנאי הפוליסה, יפעל לרעת החברה.

* למידע נרחב אודות זכויות של חולים דמנטיים ברשויות המדינה ובתאגידי הביטוח, עיינו במדריך הזכויות באתר.

לא הוכחו אלצהיימר ודמנציה במועד החתימה

בהמשך, התייחס השופט לגופן של עובדות המקרה ובחן את טענת חברת הביטוח, כי הקשישה לקתה בדמנציה ואלצהיימר כבר בעת רכישת הפוליסה.

לאחר שבחן מסמכים מתיקה הרפואי של הקשישה וגם עדויות של הסובבים אותה לגבי תפקודה, קבע השופט כי לא הוכח בבירור שהמבוטחת לקתה כבר לפני רכישת הפוליסה ב"מחלה ברורה" של אלצהיימר או דמנציה. הוא ציין, כי לכל היותר, עולה, כי הייתה בשלב התחלתי של תהליך ממושך של התדרדרות בזיכרון וביכולות הקוגניטיביות. עוד ציין, כי ממילא תהליכים של דמנציה ואלצהיימר הם תהליכים ממושכים שתחילתם בגיל צעיר, ולא ברור לפי פוליסת הביטוח, מהו השלב במחלה שהחל ממנו רשאית חברת הביטוח להתנער מהתחייבותה.

השופט אף ציין כי שוכנע שבני הזוג לא היו מודעים למחלת האישה בעת רכישת הפוליסה, וכי סביר שמבוטחים מבוגרים שרוכשים פוליסת ביטוח סיעודי נמצאים כבר בשלב כזה או אחר של מחלה או בסיכון למחלה. לדבריו: "התעלמות והתנערות מסיכון כזה, בבוא מועד תשלום תגמולי הביטוח – יש בה משום חוסר תום לב כלפי המבוטחים".

בסיכומו של דבר, קבע השופט כי לא הייתה הצדקה לביטול חוזה הביטוח. הוא חייב את החברה לשלם לבני הזוג את התגמולים שדרשו בתוספת הוצאות משפט.

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635







    עדכונים



      תביעות סיעוד

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

      • עובד זר

        13.09.21

        האם ניתן לשנות מעמד של עובד שהגיע לארץ כתייר ומאז נשאר בארץ לעובד סיעוד חוקי שיטפל במטופל שיש לו רישיון להעסקת עובד זר. האם נכון שלאור המצוקה וחוסר הא

        מאת: יוסה ירמיהו

      • הזכות לבקשת מסמכים של אדם שנפטר לצורך תביעה

        27.04.21

        לצורך הגשת תביעת סיעוד, אנו זקוקים למסמכים, ולכן עלינו לפנות לקופת חולים של הנפטר שהיה מבוטח בביטוח סיעודי מטעם קופת החולים שנים רבות. בתקופת הסיעוד ש

        מאת: מיכל

      • טופס ויתור סודיות רפואית לביטוח לאומי

        09.03.21

        שלום רב! הקשבתי להרצאה של עו"ד רפאל אלמוג בזום על זכויות חולי דמנציה. לצערי לא כולה. תודה רבה! רואים שהוא אדם עם המון נתינה ורחב לב בהרצאה הוא צ

        מאת: ענבר ב