נמצאה סיעודית בניגוד לעמדת המומחה

לעיתים קרובות מנסות חברות הביטוח להימנע מתשלום תגמולי ביטוח סיעודי למבוטחיהן או לכל הפחות, לצמצם את היקף התשלומים. כך אירע בתיק שטופל במשרדנו, בו ייצגנו את יורשיה של קשישה שהגישה לחברת כלל ביטוח תביעה לתגמולי סיעוד ונפטרה כעבור כשנה מעת הגשת התביעה. כלל אמנם שילמה לקשישה תגמולים עבור התקופה שאחרי הגשת התביעה, אך סירבה לשלם תגמולים עבור התקופה שקדמה להגשת התביעה, אף שלטענת היורשים, הקשישה הפכה לסיעודית עוד לפני שהגישה את התביעה.

לאחרונה, קיבל בית-משפט השלום בחיפה את תביעת יורשיה של הקשישה ופסק כי הקשישה נקלעה למצב סיעודי כבר שנתיים לפני הגשת התביעה. בעקבות זאת, חויבה החברה לשלם ליורשים רטרואקטיבית את התגמולים להם הייתה זכאית הקשישה עבור שנתיים אלה.

סיעודית מבחינה מנטלית

פוליסת הביטוח שרכשה המבוטחת המנוחה מחברת כלל קבעה כי היא תהיה זכאית לגמלת סיעוד באחד משני מקרים: אם תיקלע למצב סיעודי פיזי או אם תיקלע למצב סיעודי מנטלי. על כן בית-המשפט בחן היה מצבה של הקשישה בשנים שקדמו להגשת תביעת התגמולים הן מבחינה פיזית והן מבחינה מנטלית.

אשר לפן הפיזי, קבעה השופטת רויטל באום, שדנה בתיק, כי המסמכים הרפואיים שהונחו לפניה מוכיחים כי הקשישה הפכה לסיעודית מבחינה פיזית כחודשיים לפני שהגישה את תביעת התגמולים, כלומר באוקטובר 2010, אך אין בהם די כדי להוכיח שהייתה סיעודית בצד הפיזי עוד לפני כן. בקביעתה זו התבססה השופטת על תנאי הפוליסה, שלפיהם המבוטחת תיחשב לסיעודית רק אם תעמוד בדרישות מבחן ה-ADL. לפי מבחן זה, יש להוכיח כי המבוטחת אינה מסוגלת לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מבין שש פעולות יומיום, ובהן: רחצה, אכילה ושתייה, קימה ושכיבה ועוד. השופטת קבעה כי המסמכים הרפואיים המתייחסים למצבה של הקשישה מעידים כי לא הייתה מסוגלת לבצע בעצמה את פעולת הרחצה בתקופה שלפני אוקטובר 2010, אך הם אינם מוכיחים כי נפגע תפקודה העצמאי לגבי פעולות נוספות.

לעומת זאת, השופטת פסקה כי חוות הדעת הרפואיות מוכיחות כי הקשישה הפכה לסיעודית מהבחינה המנטלית זמן ניכר לפני שהגישה את תביעת התגמולים. המסמך המרכזי עליו הסתמך בית-המשפט היה חוות דעת של רופא מומחה ברפואה פנימית ובגריאטריה שבדק את הקשישה בינואר 2009. לפי חוות דעת זו, בבדיקה שנערכה לה, ניכרה אצל הקשישה ירידה קשה בזיכרון לטווח ארוך וקצר והיא אף לא זיהתה את בנה כאשר עמד מולה. בעקבות הבדיקה, איבחן הרופא את הקשישה כלוקה בדמנציה חמורה והמליץ לספק לה השגחה צמודה יותר,עקב "נפילות חוזרות, חוסר זיכרון ושיפוט".

השופטת קבעה כי חוות הדעת הנ"ל מעידה שכבר בינואר 2009, קרי שנתיים לפני שהגישה את התביעה לתגמולים לחברת הביטוח, עמדה המבוטחת בכל שלושת התנאים שהפוליסה דורשת לצורך יצירת זכאות לתגמולים בגין מצב סיעודי מנטלי. התנאים הם: פגיעה בפעילות קוגניטיבית וירידה ביכולת אינטלקטואלית; הזדקקות להשגחה במרבית שעות היממה וכן קיומה של מחלה כמו אלצהיימר או דמנציה שממנה נובעים הפגיעה בפעילות המנטלית והצורך בהשגחה. בהמשך לכך, נפסק כי הקשישה הייתה זכאית לתגמולי ביטוח סיעודי כבר מינואר 2009, ועל החברה לשלם רטרואקטיבית ליורשים את התגמולים שהחסירה מהקשישה עבור התקופה שמינואר 2009. בסך הכול, חויבה החברה לשלם ליורשים כ-164 אלף שקלים בתוספת שכר טרחה לעורכי-הדין.

בית-המשפט רשאי לסטות מחוות דעת של מומחה שמינה בעצמו

נקודה מעניינת נוספת שעלתה בפסק-הדין נוגעת למעמדה של חוות הדעת הרפואית שהגישה לבית-המשפט מומחית שמונתה מטעמו שלו. המומחית, רופאה שמתמחה בתחום הפסיכוגריאטרי, קבעה בחוות דעתה כי המסמכים הרפואיים מעידים שהקשישה הפכה לסיעודית מבחינה מנטלית רק באוקטובר 2010, אך בית-המשפט דחה טענה זו, וקבע, כאמור, כי כבר למעלה משנה וחצי לפני כן, הפכה הקשישה לסיעודית בצד המנטלי.

בפסק-הדין ציינה השופטת באום כי אמנם, לפי מה שנקבע בפסיקה, בית-המשפט יאמץ בדרך כלל את חוות הדעת של מומחה אותו מינה, "אך עם זאת במקרים מתאימים רשאי בית המשפט לסטות באופן מלא או חלקי ממסקנות המומחה". במקרה הנדון, חלקה השופטת על מסקנותיה של המומחית מטעם בית המשפט, לפיהן ממצאי הבדיקה הרפואית מינואר 2009 מעידים על החמרה "נקודתית" במצבה המנטלי, שאינה מעידה בהכרח כי כבר הפכה בשלב זה לסיעודית מבחינה מנטלית. השופטת קבעה כי החומר הרפואי הרב שהונח לפניה מעיד כי לא חל כל שיפור במצבה המנטלי או הפיזי של המנוחה אחרי הבדיקה הנ"ל או וכי אין סיבה להניח שמצבה של המנוחה בעת הבדיקה בינואר 2009 שיקף החמרה נקודתית בלבד.

[תא"ק 57982-01-12 גלוסקא (מנוח) נ' כלל חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      תביעות סיעוד

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

      • תביעת סיעוד רטרואקטיבית

        02.10.20

        שלום רב, תביעת סיעוד שהגשנו לאחרונה (בקשה ל-3 שנים אחורה) אושרה ע"י חברת הביטוח 4 שנים אחרונית בטענה שאז חל מקרה הביטוח. המשמעות של מהלך זה הינה הפ

        מאת: רות

      • ביטוח סיעודי של הכללית

        03.06.20

        שלום, אני בת 49, עברתי ניתוח ברגל בו אסור לי לדרוך 6 שבועות. אינני יכולה להתקלח לבד, להתלבש לבד חלק תחתון וכן להתנייד. האם יש לי עילה להגיש תביעה לביט

        מאת: אני

      • יפוי כח מתמשך

        08.10.19

        שלום רב, מה משמעות המושג הנ"ל? אימי בת 92 אובחנה לאחרונה כחולת אלצהיימר ואנחנו מעונינים לעשות את היפוי הנ"ל. באיזה מסמכים עלינו להצטייד?

        מאת: יהודית ברלינר