רשומות רפואיות

חברות הביטוח נוהגות לדרוש ממבוטחים פוטנציאליים למלא שאלון רפואי לקראת חתימה על פוליסות ביטוח שנוגעות למקרי ביטוח בריאותיים, כגון פוליסות ביטוח סיעודי ואובדן כושר עבודה. עם זאת, במקרים רבים, כאשר המבוטחים תובעים מהן תגמולים על-פי הפוליסה מנסות חברות הביטוח לערער על תוכנו של השאלון הרפואי ולהתנער מתשלום. כך, רווחת הטענה מצד החברות כי מצבו הבריאותי של המבוטח בעת מילוי השאלון היה חמור מכפי שמשתקף מתשובותיו, וכי לו היו מודעות לחומרת מצבו של המבוטח, לא היו מוכרות לו את הפוליסה האמורה או היו משנות את תנאיה.

בפסק-דין שניתן בבית-משפט השלום בתל-אביב, בעקבות מחלוקת מסוג זה שהתעוררה בין חברת ביטוח למבוטחת סיעודית, הוחלט לחלק את האחריות לאי-הגילוי מצד המבוטחת בין חברת הביטוח למבוטחת. נקבע שהמבוטחת הייתה מחויבת אמנם לחשוף את מצבה הרפואי לאשורו לפני החתימה על הפוליסה, אך במקביל, חברת הביטוח לא הייתה צריכה להסתפק בתשובות המבוטחת והיה עליה לבחון את תיקה הרפואי לפני החתימה על הפוליסה.

האם צריך לדווח על מצב סיעודי זמני?

התובעת במקרה הנדון היא קשישה, שרכשה בהיותה בת 67 פוליסת ביטוח סיעוד מחברת הביטוח "דקלה". לפי המתואר בפסק-הדין, באותה עת חוותה האישה קשיי תפקוד זמניים, שנמשכו מספר חודשים, ונזקקה לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בעקבות חבלות שנגרמו לה זמן קצר לפני כן, כאשר מעדה על גרם מדרגות ונפלה. בהצהרת הבריאות שמילאה לפני החתימה על הפוליסה לא הצהירה התובעת על קשיי התפקוד הזמניים שלה, אלא רק על בעיות בריאות קבועות מהן סבלה אז, כגון יתר לחץ דם.

במשך הזמן החלה התובעת לסבול מדמנציה וכעבור כשבע שנים מעת רכישת הפוליסה היא אושפזה במצב סיעודי בבית אבות. בעקבות זאת הגישה תביעה לתגמולי סיעוד מחברת הביטוח. חברת הביטוח לא חלקה על כך שהתובעת נמצאת במצב סיעודי, אך טענה שזו אינה זכאית לתגמולים משום שהפרה את חובת הגילוי שלה בפוליסה כאשר נמנעה מלחשוף את קשיי התפקוד מהם סבלה בעת החתימה על הפוליסה.

כשהגיע המקרה לבית-המשפט, התקבלה תביעה של הקשישה באופן חלקי. מצד אחד, נקבע כי הקשישה אכן הייתה צריכה לדווח על קשיי התפקוד הזמניים שלה בהצהרת הבריאות שצורפה לפוליסה. בהקשר זה, התקבלה טענת חברת הביטוח כי גם דיווח על קשיי תפקוד זמניים בלבד היה משפיע על טיב החוזה בינה לבין המבוטחת, וכי לא הייתה מאפשרת למבוטחת לרכוש ממנה ביטוח סיעודי. מצד שני, נקבע, כי אי-הגילוי מצד המבוטחת אינו פוטר את החברה לגמרי מחובת תשלום, אף שלכאורה חוק חוזה הביטוח פוטר אותה מחובת תשלום בנסיבות כאלה. הסיבה לכך היא שלחברת הביטוח היה חלק בהפרה חובת הגילוי של המבוטחת.

חיתום בדיעבד: חוסר תום לב מצד חברת הביטוח

לפי פסק-הדין, אחריותה של חברת הביטוח להפרת חובת הגילוי נעוצה בכך שנמנעה מלברר חברת באופן יזום את מצבה הרפואי של המבוטחת לפני החתימה על הפוליסה. החברה, נאמר בפסק-הדין, "בחרה שלא לבדוק את תיקה הרפואי של התובעת ולא להעביר את מצבה הרפואי תחת שבט הביקורת של הרופא החתם, עובר לכריתת הסכם הביטוח". בגלל מחדל זה, וכן לאור התרשמות בית-המשפט שהקשישה לא התכוונה לרמות את חברת הביטוח, נקבע שיש לחלק שווה בשווה בין חברת הביטוח למובטחת את האחריות להפרת חובת הגילוי במקרה הנדון. בהמשך לכך, נקבע כי  החברה תשלם למבוטחת מחצית מהתגמולים שמבטיחה לה הפוליסה, כמי שנקלעה למצב סיעודי.

בית-המשפט התייחס גם באופן עקרוני לניסיון של חברת הביטוח לערער בדיעבד על תוקפו של השאלון הרפואי שממלאים מבטוחים סיעודיים. בפסק-הדין נאמר כי ניסיונן של חברת הביטוח לברר את מצבם הרפואי של המבוטחים בעת החתימה על הפוליסה, רק אחרי שאירע מקרה הביטוח היא "התנהגות נעדרת תום לב". לפי פסק-הדין, כשמדובר בפוליסת ביטוח סיעודי שרוכשים מבוטחים בגיל מבוגר, קיים חשש שהמבוטח סובל ממחלות שאין הוא מודע להן או שאינו מבין שעליו לדווח עליהם. במקרים כאלה, נאמר בפסק-הדין, "יש מקום שחברת הביטוח תבצע חיתום עובר לכריתת הסכם הביטוח. דהיינו, תבקש תדפיס של המצב הרפואי או מכתב מהרופא המטפל בדבר המצב הרפואי העדכני".

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      תביעות סיעוד

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות סיעוד

      • תביעת סיעוד רטרואקטיבית

        02.10.20

        שלום רב, תביעת סיעוד שהגשנו לאחרונה (בקשה ל-3 שנים אחורה) אושרה ע"י חברת הביטוח 4 שנים אחרונית בטענה שאז חל מקרה הביטוח. המשמעות של מהלך זה הינה הפ

        מאת: רות

      • ביטוח סיעודי של הכללית

        03.06.20

        שלום, אני בת 49, עברתי ניתוח ברגל בו אסור לי לדרוך 6 שבועות. אינני יכולה להתקלח לבד, להתלבש לבד חלק תחתון וכן להתנייד. האם יש לי עילה להגיש תביעה לביט

        מאת: אני

      • יפוי כח מתמשך

        08.10.19

        שלום רב, מה משמעות המושג הנ"ל? אימי בת 92 אובחנה לאחרונה כחולת אלצהיימר ואנחנו מעונינים לעשות את היפוי הנ"ל. באיזה מסמכים עלינו להצטייד?

        מאת: יהודית ברלינר