האותיות הקטנות שבפוליסה 

רכשת ביטוח? חשוב לדעת – לא כל אירוע מזכה בכיסוי ביטוחי. לרוב, תוכלו למצוא בתנאים הכלליים (הז'קט) חריגים לכיסוי הביטוחי. על פי הלכת בית המשפט העליון, המבוטח הוא הנושא בנטל להוכיח כי מקרה הביטוח התקיים. מנגד, ככל ותאגיד הביטוח טוען לתנאי או סייג אשר לשיטתו פוטר אותו מחבות, עליו מוטל הנטל להוכיח כי מתקיים.

מדריך תביעות ביטוח

נטלי הוכחה וכללי פרשנות בתביעות ביטוח

נסאר, יליד שנת 1989, התחשמל בחודש יולי שנת 2007 במהלך עבודתו ונפטר עקב כך. אותם זמנים, ביטחה "כלל וסע" את כלל תלמידי ביה"ס בו למד בביטוח תאונות אישיות קולקטיבי. לאחר התאונה, פנו הוריו של נסאר אל כלל בדרישה לקבל את כספי הביטוח, היות ומוות מתאונה מוגדר כמקרה מזכה בפוליסה.

כלל סירבה לשלם את התגמולים. "תאונה שאירעה בעבודה, בגינה התלמיד אשר נפגע זכאי לפיצויים מן המוסד לביטוח לאומי, מוחרגת בפוליסה", טענו נציגי כלל.

"אך, איננו זכאים לתגמולים מהביטוח הלאומי", טענו הורי נאסר. עוד ניסו להסביר לנציגי כלל כי התנאי האמור נועד ככל הנראה למקרים בהם נותר התלמיד בחייו ולא נפטר, אולם ניסיונותיהם נחלו כשלון.

בעקבות סירובה זה של כלל, הגישו הוריו של נסאר ועיזבונו תביעה לבימ"ש השלום בנצרת לחיובה בתשלום סכומי הביטוח.

"יש לפרש את הפוליסה כנגד המבטחת, אשר ניסחה אותה", טענו הוריו של נסאר בהליך המשפטי. החריג הנטען עוסק רק בתלמיד שנותר בחיים לאחר התאונה ולא נפטר, ולא בעיזבונו. בכל מקרה הבהירו, כי אינם כלל זכאים לתגמולים מן המוסד לביטוח לאומי, ולמצער חברת הביטוח לא הוכיחה זאת.

נציגי כלל חזרו וטענו בהליך המשפטי כי מתקיים חריג לכיסוי הביטוחי. לטענתם, אף אם מתקיים מקרה הביטוח, הרי שבמקרים בהם זכאי התלמיד לתגמולים מגורמים אחרים, ביניהם הביטוח הלאומי, בין היתר עקב תאונת עבודה, מוחרגים בפוליסה. כן טענה כלל כי אין מקום להבחנה בין זכאות תלמיד חי לבין זכאותו של עיזבונו, ויש לפרש את החריג בצורה רחבה הכוללת גם מקרי מוות, כאשר עיזבון התלמיד הוא אשר זכאי לפיצוי מן הביטוח הלאומי, וזאת למרות שלשונה של הפוליסה נוקבת במילה תלמיד בלבד.

כלל הוסיפה וטענה כי הסייג משמעו זכאות לתגמולים מן הביטוח הלאומי, ולאו דווקא קבלתם בפועל, ולכן היות ולא הוכיחו את אי זכאותם לתגמולי הביטוח הלאומי או לפחות כי ניסו למצות זכותם זו, נשללת זכאותם לפיצוי.

במקרים של עמימות, תפורש הפוליסה לרעת המנסחת

ביהמ"ש קיבל את התביעה. ראשית קבע ביהמ"ש שאין למעשה כל מחלוקת כי התלמיד נפטר בשל התממשות סיכון אשר חוסה תחת הגדרתו של מקרה ביטוחי, לפיכך דגש הדיון מועבר לשאלת התקיימות החריג כפי שנקבע לא אחת בפסיקה. ביהמ"ש אף ציין כי לאור המאפיינים המיוחדים של חוזי ביטוח בהיותם חוזים אחידים התגבשה במשך הזמן הדעה כי במצבים בהם נוסח החוזה אינו ברור ובהיר דיו, הפירוש שייבחר יהיה לרעת המנסחת, חברת הביטוח, ומיטיב עם המבוטח שהוא הצד החלש תוך הגשמת ציפיותיו הלגיטימיות והסבירות.

ביהמ"ש קבע כי אמנם יש לקבל את טענת כלל לאורה אין הבדל בין זכאות לפיצוי מאת הביטוח הלאומי לבין קבלתו בפועל, וזאת לאור העובדה כי דחייתה של גישה זו תסכל לגמרי את החריג לפוליסה, אך עם זאת דחה את עמדת כלל כי בזכאות תלמיד לפיצוי מן הביטוח הלאומי נכללת גם הזכות של עיזבונו. בלשונה של הפוליסה אין כל אחיזה לפרשנותה זו. אף בפרק ההגדרות בפוליסה, בחרה כלל שלא לציין כי במונח תלמיד נכללים גם אלו שבאים בנעליו. פרשנות התובעים, לפיה החריג דן בתלמיד חי אשר זכאי לתגמולים מן הביטוח הלאומי משתלבת היטב עם לשונה של הפוליסה ועם ההגיון, ואף מתיישבת עם הציפיות הלגיטימיות של המבוטחים, וראוי להעדיפה גם מן הטעם כי מדובר בחוזה אחיד בו יש לבחור בפירוש הנוגד לאינטרס המבטחת.

ביהמ"ש אף את טענתה של חברת הביטוח כי אין לקבל את התביעה משום שהתובעים לא הוכיחו את אי זכאותם לקבל תגמולים מן הביטוח הלאומי. בעניין זה הבהיר כי חברת הביטוח נקלעה לכלל טעות בטענתה זו, שכן הנטל להוכחת כל יסודות החריג מוטל עליה ולא על התובעים.

כלל חויבה בסופו של יום לשלם את תגמולי הביטוח בסך של כ-130,000 ₪.

[ת"א 618-05-08 נסאר נסאר ואח' נ' כלל וסע – חברה לביטוח בע"מ]

תגובות

תיאום פגישת ייעוץ

רחוב התע"ש 3 א', רמת גן, 5251245
טלפון: 03-6916637
פקס: 03-6916635






    עדכונים



      תביעות ביטוח חיים

      מאמרים
      פסקי דין
      הלכות
      תביעות
      שאל בפורום
      שאל בפורום

      שאלות אחרונות בפורום תביעות ביטוח חיים

      • שאלה על נכות בהצהרת בריאות

        17.06.20

        שואלים אותי בהצהרת בריאות- האם נקבעה לך נכות כלשהי בשיעור של 35% או יותר? אם בשנת 2011 נקבעה בביטוח לאומי נכות כללית 80%. בשנת 2012 ירד ל 60%. משנת 2

        מאת: איילת

      • תקופת ביטוח חיים ואובדן כושר

        22.01.20

        ברשותי פוליסת ביטוח חיים כולל ביטוח בגין אובדן כושר עבודה . לפני ארבע שנים חליתי בפרקינסון ביטוח לאומי קבע לי דרגת אי כושר 100 לצמיתות וחברת הביטוח א

        מאת: אריה פס

      • מחיר ביטוח חיים במקרה של אישפוז לפני 7 חודשים

        23.12.19

        אני רוצה לרכוש ביטוח חיים. האם אשפוז לפני 7 חודשים יכול להשפיע על המחיר או שזה כבר התיישן?

        מאת: דני